重症度を考慮した評価手法(CCPマトリックス)導入について(H25年度第2回DPC評価分科会)

追加  20140623重症度を考慮した評価手法(CCP Matrix)の今後の検討方針について

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平成25年度第2回診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会 議事次第 平成25年4月24日(水)
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000030h55.html
○重症度を考慮した評価手法(CCPマトリックス)について(案)
D-2 重症度を考慮した評価手法(CCPマトリックス)について(案)(PDF:102KB)
松田委員提出資料 CCP Matrixについて(PDF:328KB)

2018年度の調整係数廃止に向たDPC診断群分類の精緻化!APR-DRGベースの包括制度へ
「重症度を考慮した評価手法(CCPマトリックス)」
DPC-CCP(Comobidity Complication Procedure)Matrix

◆三保連共通の技術提案(CCPマトリックス)
https://kanrisi.wordpress.com/2013/03/13/dpc74/
・内科系学会社会保険連合
・外科系学会社会保険委員会連合
・看護系学会等社会保険連合

DPCマンスリーレポート最新号
http://www.ghc-j.com/2297.html
「DPCの実務と今後の展望」のテーマは、「平成26年度DPC改定はCCPマトリックス試行導入」。レセプト・DPCデータベースの活用方法の紹介や重症度等を評価するCCP(Comorbidity Complication Procedure)マトリックス評価の可能性について独自の視点から語ってくれています。

http://ameblo.jp/dpc-pdps/entry-11406558653.html
APR-DRGを精緻化させたAR-DRG(オーストラリア)。それをさらに開発したG-DRG(ドイツ)。その世界最高峰の包括システムを輸入・ライセンス契約して現在研究中のC-DRG(中国)。
APR-DRGをベースに包括制度を研究するのは世界の潮流。



DPCが重症度を十分に反映していないという批判があり、それに応えるために日本でも名称こそCCPマトリックスですがAPR‐DRGの考え方が本格的に導入されます。
暫くは重症度評価のケースミックスインデックス研究になりそうです。

米国 HCFA-DRG → AP-DRG → APR-DRG → P4P → E-DRG
日本 J-DRG → DPC → P4R・P4P → CCPマトリックス → 1入院包括制度・成果報酬制度!?

やはりAPR-DRGや世界のDRG策定にあたっている3M社(スリーエムヘルス情報システム)にも入ってもらいたいですね。
https://kanrisi.files.wordpress.com/2013/04/3mcodexpert.jpg
当時のコードエキスパート導入のように、世界で展開している3Mのソリューションを日本でも是非再展開してほしいと願っています。
海外のDRGとの比較検証、とくにPCSIでの発表やEURO-DRGとの連携も容易にできます。
https://kanrisi.wordpress.com/2012/12/06/personal-health-record-workshop/

3Mはコンピューターコーディング支援(CAC)やコーディング技術支援、教育サポートは世界一です。シガラミがなければプリズム(亀田)と連携すれば最も良いんでしょが、どこかの企業等と連携して再度日本に参入してほしいです。

3M solutions
http://solutions.3m.com/wps/portal/3M/en_US/Health-Information-Systems/HIS/Products-and-Services/ICD-10-Solutions-and-Services/

Computer Assisted Coding | 検索結果: | PHR(Personal Health Record)Workshop
https://kanrisi.wordpress.com/?s=Computer+Assisted+Coding

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平成25年度第2回診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会 議事次第
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000030h55.html
○重症度を考慮した評価手法(CCPマトリックス)について(案)
D-2 重症度を考慮した評価手法(CCPマトリックス)について(案)(PDF:102KB)
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000030h55-att/2r98520000030h9z.pdf
松田委員提出資料 CCP Matrixについて(PDF:328KB)
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000030h55-att/2r98520000030ha6.pdf
参考:諸外国の動向(APR-DRGの例)

平成23年度第9回診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会 議事次第
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001u23a.html
○その他
・松田委員提出資料(前回までの指摘に対する集計結果)
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001u23a-att/2r9852000001u2d7.pdf

CMS-DRGの構造
CMS-DRG

AP-DRGの構造
AP-DRG

APR-DRGの構造
APR-DRG

松田委員提出資料 CCP Matrixについて(PDF:328KB)
「診断群分類を用いた急性期医療、亜急性期医療、外来医療の評価手法開発に関する研究」班提出資料
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000030h55-att/2r98520000030ha6.pdf

APR-DRG20130424

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09/06/08 平成21年度第4回診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会
資料 http://www.mhlw.go.jp/shingi/2009/06/s0608-6.html
議事録 http://www.mhlw.go.jp/shingi/2009/06/txt/s0608-10.txt
○松田委員
Charlson’s score自体を支払いに結びつけている国はありません。これはただ、学術誌では最近このCharlson’s scoreというのがかなり使われているということでお出ししたものです。副傷病による分類が直接支払いに使われている国というのは実はけっこうあるんですけれども、例えばAR-DRG、オーストラリアのDRGとか、German-DRG、ドイツのDRGとか、それからシンガポールとかが使っているIR-DRGとかでも、いわゆる上のところの傷病名に対して、次にCCマトリックスというのがついている。これは併存症と続発症の組み合わせによる重症度評価ということをやるんですが、その重症度のところでベリーシビアからシビア、モデレート、マイルド、この4段階ぐらいになるんですけれども、何々病で例えば敗血症が発生したとかDICが発生したら、それはベリーシビアであるということで分類が分かれるという形になります。
日本の分類の仕方で言うと、実はそもそもの分類のつくり方のところで、重症度の高い副傷病であるならば何らかの処置が発生するはずだということで、日本の場合にはそれを手術処置等1、2で吸収していくという方式になっています。そして、それ以外に、それで吸収できないものについて副傷病のところでとろうという形でやっているんですけれども、大体どこの国でもそういう分類を提示した上で評価をするという形で副傷病が使われているのが主です

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2011年11月7日 平成23年度第9回診療報酬調査専門組織DPC評価分科会
資料 http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001u23a.html
議事録 http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001yojb.html
○松田委員
前回の重症度やICUとかそういうものについて集計をしたものが何かあるのか。それから、諸外国における多発外傷等の扱いがどうなっているかという御質問がございましたので、前回出した資料も含まれておりますけれども、簡単に御紹介をしたいと思います。
重症度を加味した分析の例としまして、ICU診療実績というのがございます。済みません、これは1つ間違っているのですけれども、退院時死亡に関連する要因の分析は非死亡例ではなくて全例でございます。
これは何をやったのかといいますと、脳梗塞でこの分析の際には今の様式1の問題点でもありますが、脳梗塞に関して急性期のものなのか、陳旧性なのかがわかりませんので、とりあえずエダラボンを使うような症例は急性期であろうという仮定に基づきまして、手術なしでエダラボンありの脳梗塞について、退院時死亡に関連する要因などを分析したものです。
簡単にロジスティック分析をやっております。見ていただきますと、上から3番目のCCIがCharlson’s Comorbidity Indexと言って、いわゆる副傷病の種類によってスコアを付けて、患者さんの重症度を示しているものです。これで見ますと、Charlson’s Comorbidity Indexが高い人ほど死亡退院が高いという結果になっております。
Barthel Indexで見ますと、入院時のBarthel Indexが高い人ほど死亡率が少ないということがありますし、症例数の階級は何かといいますと、各施設にはどれくらいの症例数をこの研究班にデータを出していただいたかをやっているものです。症例数が多いところほど死亡率が低いという結果になっております。
ICUが普通のICUと重度加算を取っているICUと2つありますので、HCUとSCU、そういうものに入院した患者さんを、それ以外のものをダミーとしてやったものです。見ていただきますと、ICUに入るような患者さんでは有意差はないですが、死亡率が高い。SCUを整備しているところでは、有意差はないですけれども、死亡率が低い。ただ、人工呼吸を付けるような症例は非常に重症度が高いと思いますが、そういう事例では明らかに死亡率が高い。こういう形で重症度をDPCが得られているデータだけではこういうような形で、ある程度の重症度を評価してこういう分析をすることが可能だということを示したものであります。
3ページは在院日数に関連する要因を調べたものです。これも前と同じようなものですけれども、こちらの方は在院日数そのものは、医療機関に後方病院があるのかどうなのか。ケアミックスがあるのかどうかにかなり反映されると思いますので、あとは地域の状況によると思いますので、この結果がどのくらい意味があるかわからない部分もありますけれども、これで見ていただきますと、有意に関係するものとしましては、人工呼吸の日数が長いとやはり在院日数が長くなるというのがありますし、ケアミックス病院の方が逆に長いという結果も出ています。Barthel Indexのよい人ほど在院日数は短いですから当たり前だと思いますけれども、リハを早めに開始した方が在院日数が短い。あとはICUとかダミーがあります。
HCUとかSCUに入っている症例で、SCUで在院日数が短くなっておりますけれども、軽度な症例がもしかしたら多いのかもしれません。同じような分析です。
4ページは医療費に関連したものです。これを見ていただきますと、losは在院日数ですけれども、在院日数が長ければ高くなるというのは当たり前の話ですので、ただ、Charlson’s Comorbidity Indexの重症度の変数ですけれども、重症度が高い人ほど確かに医療費もかかっているという結果であります。ICUとかエダラボンの日数が増えるとかリハ日数が増えるとか、医療資源を多く投入すれば、それだけ医療費もかかっている。ごく当たり前の結果が出ているというのがこの4ページです。アールスクエアで説明力を見ていますけれども、89%ぐらい説明できますので、推計としてはかなりいい推計になっているのかと思います。
では、その重症度を例えば救急に関連して、どのように分析したらいいかということがこの検討会でも議論になっていましたけれども、今、研究班の班長の伏見先生がやられた仕事です。救急車で入院をした患者さんが初日にどのような治療を受けたのかということがFファイルを分析すればできますので、それでこのように主成分分析をしたものです。そうしますと、救急車で入院した患者さんは初日にどのような治療を受けているかによって、その病院の特徴をかなり分けることができるのを示したものであります。
例えば主成分分析で1番目に出てきている成分は何かといいますと、これは濃い赤のところを見ていただいたらわかるのですが、カウンターショックをやっている。血液ろ過をやっている。あいるはバルーンパンピングをやっている。あるいはステント、体外ペースメーキングということで、ACSをかなりやっている病院だろうという形で区分できます。
2番目のところに出てくる成分としましては、創傷処理や頭蓋内血腫ですとか、あるいは脳動脈瘤頸部のクリッピングとか硬膜下血腫の穿孔洗浄術などをやっていますので、これはストロークを中心にやっている施設だろうと。
同じようにやっていきますと、各病院がどのような救急機能をやっているのかということがDPCのFファイルを使って分類できるということで、このものでは寄与率が56%で切っておりますけれども、ACS、Strokre、外傷、Gyne、HDを主にやっている病院、消化管出血を主に扱っているような病院。こういう機能を分けるということでお示ししたものです。
今の救急のところが内容はなかなか分析できないということがありましたけれども、丁寧にFファイルを使って、どのような医療行為を初日にやっているかということを見ていただければ、各病院がどういう機能を主に果たしている救急病院であるのかが分析できるということを示した非常に面白い研究成果と思っております。
6ページ目が同じように救急搬送の患者さんについて、これは九州大学の桑原一彰先生がやられたお仕事です。そもそも同じ救急で入ってきた患者さんに関して、まず何かインターベーションをやっているのかという視点から分類をしたものです。「9900」というのは何かといいますと、「99」は「手術なし」、「00」は「手術処置等1・2がない」というものですので、DPCの定義表で示されているようなインターベーションが行われなかったというものです。勿論その他のインターベーションはかなりやられていると思います。「9900」以外というのは、そのDPCの定義表で示されているような手術あるいは手術処置等1・2が行われたという事例でございますけれども、特定機能病院、NCで「9900」以外が多い。200床未満では少ないという形で、これは病床規模でやっておりますけれども、こういう違いが出てきているというのがございます。
これは例えばまだやっていませんけれども、救急搬送の患者数との関連でこういうことを見ていくことによって、その病院がどういう救急をやっているかということを見ることもできるだろうと思います。
7ページ、これは救急入院患者の退院時死亡に関連する要因の分析を平成18年度に少し詳しい調査をやらせていただいたことがあるのですが、それでやったものであります。これを見ていただきますと、ほとんどのもので赤が付いているのが有意差のあったものですけれども、年齢が高いほど呼吸不全、心不全、肝不全、腎不全、ショックといういわゆる臓器不全があるものほど、意識低下がある人ほど、臓器不全がある人。臓器不全がある患者さんで非常に死亡率が高いというデータであります。他方でICUを併設している施設、あるいは運営形態2というのは救急病院で専属医がいるというストラクチャーのあれですけれども、こういうストラクチャーでICUを併設していたり、あるいは専属医がいる施設は死亡確率が低いというデータであります。
救急に関しましては、ストラクチャーの問題等もいろいろ議論をされておりますけれども、諸外国の事例を見てみましても、かなりストラクチャーを重視した評価が救急に関してはあるようですので、こういうデータも何らかの形で使えるのかなと思っています。以前この分科会の委員をされていた竹田先生のオーダーに従ってやっている分析ですけれども、そのときのお話としましては、救急入院に関して人工呼吸器を付けるような患者さんをどのくらい扱っているかがその救急部門の重症度をある程度反映するという指標ではないかというサジェスチョンに従って分析をした結果ですけれども、呼吸不全等にかなり有意差が出ておりますので、そういう意味では現場の先生でありました竹田先生のサジェスチョンにかなり沿った結果ではないかと思います。
8ページ目からは、諸外国でどういう症例がいわゆる診断群分類における評価から除かれているかを示したものです。まず特殊例としましては、最初はCMS―DRGといいまして、アメリカのメディケア、メディケイドで採用されている、いわゆるフェッター教授が最初につくった分類で、今も使われているものですけれども、その中で見ますと、気管切開、臓器移植は特殊例ということで、まずこの診断群分類の評価から外れます。
その後、MDCに分かれている部分ですが、その中で新生児、HIV、多発外傷というものは、CMS―DRGの分類による評価からは外されます。やはり新生児とかHIV、多発外傷は必要量が症例によってばらつきますので、こういう値になっているようです。
分類不能例が5つあります。これは何かといいますと、通常はごみ箱分類と呼ばれておりまして、これが多い施設はいわゆるコーディングのデータ管理の状況が悪いということで、マイナスの評価を受けるという指標になっております。
AP-DRGも同じような扱いになっております。これもいわゆるHIVとか新生児とか多発外傷が除かれていますし、マルチプルにいろいろなCC、併存症とか続発症の発生についてはDRGが別に分かれているようです。ただ、このAP-DRG自体は諸外国に言わせますと、ベルギーとかかなり限られた国でしか使われていませんので、これはそんなものだと思っていただけたらと思います。ただ、同じように気管切開とか臓器移植のようなものは、特殊な例ということで最初からいわゆる診断群分類の評価からは外れております。
次がAPR-DRGといいまして、これはオーストラリアのAR-DRGも全く同じ構造であるわけですし、ドイツで使われているDRGもこの構造になっておりますけれども、これでも最初のところでは特殊例ということで、気管切開、臓器移植、多発外傷は除かれるという形で分類をつくっておるようであります。分類不能例というのは別に分けておりまして、それはごみ箱分類ということで、各病院の診断群分類に関連するデータの制度管理の指標として使われているということになっております。
ただ、これに関しまして言いますと、かなり諸外国の場合には医療施設や機能分化がかなり進んでいるという前提であります。あとはやはり専門医制度がありますので、分けるところが楽な部分はあるのですけれども、そういう事例であるということを含み置きいただきまして、これを読んでいただけたらと思います。
以上であります。

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2010年11月24日 平成22年度第8回診療報酬調査専門組織DPC評価分科会
資料 http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000000x248.html
議事録 http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000000yk6h.html

○山口(俊)委員
以前、そのDRG/PPSの調査のときに、これは話したかもしれませんけれども、胃がんと胆石を調べてみると、胃がんの入院費用はすごくばらつきます。何でばらつくかというと、治療法がいろいろあって、化学療法をやったりやらなかったりするからです。それは当然予想されることであって、なかなかこの悪性腫瘍の包括化は難しいのではないかという結論だったわけですね。
そのときになぜ胆石を調べたかというと、胆石は割と均一で、これはまことに包括化するにふさわしいのではないかと思ったのです。しかし、意外に胆石がものすごくばらついていて、その原因は個室に入っている患者さんを病院のほうはなるべく長く入院させておくことがあることがわかりました。そういうことが働く上で診療報酬についてはどんどん損するはずなのだけれども、個室に入っている患者さんについては、別なインセンティブが働くので、いつまでも本当に日割り計算でいいのかということに関して検討する必要があります。疾患は慎重に選ばなくてはいけないけれども、むしろ胆石みたいなものについては、包括化、つまり1入院1疾患で包括したほうが本来の姿に戻るし、大して害はないのではないかと、そのときにはそういうような結論でした。したがって、必ずしも日割りのままがずっといいとは私は思いません。

○西岡分科会長
多分今までの経緯で、ヘルニアの手術だけが包括1入院払いになってしまったのですが、あれは、いろんな医療資源の必要度合いとか、在院日数をプロットいたしますと大体固まるんですね。そういった固まってきたものに関しては、1入院支払いが可能になるのですが、今現時点ではいろんな疾患がまだばらついているというところがありますので、そこのところで即全部包括というのは難しいところかなと思っています。
どうぞ、松田委員。

○松田委員
基本的には今みたいに逓減制を引いていれば、入院期間のIからIIまでの間の点数を幾らにするかによって限りなく1件当たり包括にもできるし、それからそこを上げることによってもいわゆる療養病床みたいな1日当たり包括もできるという、そういう病態に応じた柔軟性があるという仕組みのほうがやはり望ましいだろうと思います。
1件当たり包括を全面的に適用した場合、やっぱり問題になるのは、アメリカでもそうですけれども、たかだか説明力が50%なんですよね。これはどんないいARDRGでもAPRDRGでも大体説明力としては50%ぐらいしかないわけでして、アメリカは部分的にしかDRG/PPSを使っていないからいいですけれども、あとイギリスとかオーストラリアは予算設定枠があって、その中でやっているからまだいいと思うのですけれども、それを日本みたいにいわゆる国民皆保険でやっているところですべてを1件当たり包括払いにしたときには、僕は酒巻委員が言われたみたいに非常にやっぱりリスクが大きいと思います。
だから、それは、マネジメントの確かに裁量は大きくなると思いますけれども、病態に応じて決めるべきであって、すべてをそれで一律に評価するということは、多分、日本の風土に合わないのだろうなと思います。やっぱりマネジメントが主で、臨床が従になるべきではなくて、臨床が主で、マネジメントが従になるべきであって、ですから例えば先ほどの山口委員が言われたような胆石みたいなものは入院期間IからIIまでの点数をぐっと下げることによってかなり1件当たり包括に近づけることができるわけです。それは、専門家のパネルでそういう評価が望ましいというものに関してはそういう形でやっていくという、それが本来のMDC別分科会の役割にもなってくるのではないかというふうに考えます。

○山口(俊)委員
私は基本的には包括は反対で、ごくごく限られたものだけしかやっぱりできないという意見で、同じ意見だと思います。本当に限られたものしかやっては駄目だと思います。

○西岡分科会長
大体議論がうまくまとまりつつありますので、1日払いのこのDPCの支払い方式というのは、このまま継続しようというのがここの分科会の意見だというふうにとらえていただけたらと思います。
それでは、時間にもなりましたので、本日の議論は以上とさせていただきたいと思います。

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診断群分類に関する国際会議(DPC国際会議)
2004年11月17日~19日
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2005/03/dl/s0323-4c.pdf

オーストラリアの急患病院での治療のタイプには、入院患者の受け入れ、およびリハビリ・サービスなどがあり、これらは、症状出現の定義を開発するために重要である。ICD 診断はDRG を定義するために使用されている。オーストラリアの DRG システムの際立った要素は、重篤度をどのように扱うかであり、オーストラリアには、これを定義するためのアルゴリズムがある。
オーストラリアの ARDRG4 システムは ICD-10 コード化を使用しており、661 の分類またはDRG がある。CC のレベルは最大 5 つあり、グループ分けは複数の CC に対する重み付けを反映している。オーストラリアの DRG は国家 5 ヵ年財源プログラムを介して開発されたもので、US APR-DRG システム上に構築されている。US システムには重要な修正が行なわれており、オーストラリアの DRG は同じ日の入院を網羅している。
コード化担当者は研修を受けており、要約されたデータが電子的に提出されている。DRG 費用の重みは、モデル化されている「国家費用重み(NCW)」、および測定された「ビクトリアの費用重みの研究(VCWS)」を通じて見積もられている。料金を設定するための患者の費用発生データの利用の長所は、測定誤差の低減、管理用システムの使用にかかる雑費が低いこと、時期を得た再較正、分類の高品質化のための情報、および他の政策上の疑問に回答するための潜在的な使用を含んでいる。
DRG 重みのドルでの値が、標準的な患者にいくら支払われるかを決定する倍率になっている。支払いの取決めは、費用の高い患者、集中治療の日数、患者の転院、準急患および非急患へのサービス、外来患者へのサービス、研究、および医療と看護の研修に対して適用される。ビクトリア州では、DRG の業務についてのソース・データの定期的な公式の監査がある。これは、誤ったコード化を識別するため、ならびに再入院率をモニタするためである。
DRG は、品質管理サービスのためにも使用されている。ICD および DRG による情報は、再入院率および人口介入率をモニタするために使用されている。いくつかの病院は、DRG の変化を説明するには小さすぎ、かつアップコードおよび費用移転のための病院の能力は最低限のものである。

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スウェーデンにおいて、入院患者は、医師が患者を少なくとも一晩は病院に留めておくことを意図する患者として定義されている。2004 年には、患者のグループ分けの論理のみを備えた旧バージョン、ならびに入院患者および外来患者の論理の双方を備えた完全バージョンを、NordDRG が含むことになった。外来患者の論理は、外来患者ならびに 1日だけの患者の双方を含んでいる。医療処置の一次分類のためのスウェーデンのプロジェクトがあり、我々はこれを 2006 年までに完成させたいと希望している。
Paul X. Allen氏は、アメリカで DRG システムが実施された後、コード化が改善されるに従い病院がより多く儲けていった「DRGクリープ」と呼ばれる現象が発生したことを報告した。経験を積んだコード化担当者を採用するためにボーナスが支払われ始め、コード化担当者はより多くの保証を手に入れ始めた。DRG は費用抑制の努力のために使用することができ、報告書やカルテは、医師、処置、および病院を比較するために提供された。医師たちは、DRG データが不完全であり、重篤度を考慮していないことを指摘し、同じグループ分けに対して費用に関して非常に異なった成果が可能であることを述べた。
これに対する反応は、改善された DRG(R-DRG)、メリーランド修正 DRG、全患者 DRG(AP-DRG)、重篤度 DRG(S-DRG)、および全患者改善 DRG(APRDRG)の研究であった。医師は、このデータを使用するであろうことを確実にするために、この過程に関与した。R-DRG を使用して、二次診断がレベルに従ってグループ分けされている。メリーランド修正 DRG のもとでは、重篤度のために支払い者が代理人として使用された。AP-DRGにおいては、複数の新しい MDCおよび DRGが創設され、出生時体重が変数として導入された。S-DRG を使用して、二次診断は R-DRG のもとにあるものと非常に同様にグループ分けされ、患者は、最高レベルの二次診断に従って各重篤度に割り当てられた。APRDRGのもとでは、DRG が完全に全面改修され、他のどの DRG システムも基礎として使用されなかった。APRDRG はコード化のエラーならびに実行された処置の影響を説明するものである。これらは、2006 会計年度中にメリーランド州において DRG 分類システムとして採用されることになっている。DRG の展開はまだ進捗中の作業であり、我々は、グループ分け部分を強化するために追加のデータ要素を収集する必要がある。

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救急病院のための我々の新しい資金供与システムのもとでは、より多くの 1 日だけの患者へのインセンティブの転換があり、AP-R-DRG が病院の予算決定のために使用され始めた。ベルギーは、将来、知識の拠点にリンクした電子患者記録を持つことを希望しており、これは、ミスに関するフィードバックを得るうえで役立つと思われる。事務スタッフは、退院状、および自動確認を使用して退院のデータを収集している。詐欺行為に対するチェックのために統計的に外れている病院を監視するため、品質保証訪問が行なわれている。データの品質を改善するための戦略は、資源利用の集中度、ベルギーの旧式の救急病院の利用頻度、および 1日だけの患者の利用頻度を監視することを含んでいる。

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松田教授は、聴衆から集められていた質問を参加者に紹介した。手術が 1 回の入院として扱われるために、支払いに関して問題がある。あなたの国では、これをどのように扱っているのか。Lim 医師は、シンガポールでもこれが 1 回の入院と考えられていると答えた。Allen 氏は、これが同じ病院内である限りアメリカでは 1回の入院として扱われていることを指摘した。Jean-Marie Rodrigues 教授は、フランスでは 1 つの診断しかないが、DRGはこれを考慮しているとコメントした。Allen氏は、アメリカにおける APRDRG のもとでは、これを考慮するために他の DRG より大きな加重を有するデフォルト DRGがあることを付け加えた。Hofdijk氏は、オランダの病院においてこれを報告する際に、手術のためにひとつ、および、内科のためにひとつの二つの DBC があると述べた。Fernstrom 医師は、スウェーデンでのこれに対する取り組みは、地域によって異なっているとコメントした。Sutch Stephen 氏は、イギリスではこれが既に別に扱われているが、患者をあちこちに移動するインセンティブを排除するために、イギリスはこれをひとつの HRG と呼ぶ方向に動いていると指摘した。

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Gunter Neubauer教授は、費用決定が公正な料金を見出す作業の一部であると発表を始めた。2005 年には、ドイツにおける償還が DRG に基づいたものとなり、1 日当たりの予算の規模には最早基づかない。DRGは現在の過程よりもより良好に効率を記述するであろう。2007 年に開始するとして、固定された料金と最大の料金のどちらを我々が持つべきかについて我々は検討を開始することとなる。
ドイツの DRG 償還システムの 3 つの構成要素は、会計ユニット(AU)、AU ごとの確認、および無料ユニットである。治療、費用、および追加の構成要素を削減するためのインセンティブがあり、これらの構成要素は予算の目標により制限されている。我々は、保健部門が経済のもう一つの部分であることに気付くべきである。ドイツの DRG はオーストラリアの DRG に基づいているが、ドイツのシステムは、入院日数に関してオーストラリアのシステムから離れたものとなっている。現行の ICD 10 GMは1995 年に導入されたが、我々は、3万項目を備えた ICPMの拡張版を使用している。コード化には多くの問題がある。もし病院が上向きのコード化を行なっていれば、それは統計で見ることができる。もし病院がコードを操作していれば、病院に差額を払い戻す義務が生じることになる。重篤度のレベルは全ての DRG に備えられている訳ではなく、約 40%の DRGには重篤度のレベルがない。来年、我々は、準寝たきり患者に対する DRG について検討を開始する。
2004 会計年度現在で、ドイツは 878 の DRG を創設しており、G-DRG システムの品質が改善された。DRG の数を増やす過程は、専門の組織および会議によって推進されている。費用決定の主な問題は、割当て可能な予算額および DRGのために使用されるべき予算の部分を決定することである。別の問題は、もし直接割当てられる費用がほとんどなければ、入院日数により判定が行なわれ、これがアンバランスな償還をもたらし得ることである。急を要する話題は、追加の支出の償還によって計算する病院の数が伸びていることであり、直接的な費用決定に対して改善が行なわれなければならない。我々は、腫瘍学、小児科、および老人病学に対する DRG費用決定を組み合わせることも調査中である。我々は、平均的な費用を交渉のための、および複数の支払い者から複数の料金設定システムへの転換のためのガイドラインとすることを検討中である。
Paul X. Allen 氏は、病院の投入資源が労働、資材、設備、および経営を含むと述べた。投入資源は病院の業務を通じて移動し、成果は医師の指示に基づいて患者に提供されている。患者の混合は、病院がどのような中間成果を持つか、および何が使用されようとしているかを推進し、医師による決定は病院の費用に強い影響力を持っている。病院の操業効率も患者を治療する費用を決定している。
費用を調べてみると、我々は、料金に対する費用の比率および中間成果当たりの標準費用の計算を使用している。料金対費用の比率は、データを共有するために提携している様々なグループにより使用されている方法である。これは、Medicare費用レポートに報告されている料金対費用の比率に基づくものである。Medicare 費用レポートは、Medicare の患者を治療している病院によって毎年提出されなければならず、病院は、料金対費用の比率の報告を要求されている。料金対費用の比率は、同等な各病院との業績の比較によって、ベンチマーク作業および改善の機会を識別するために使用されており、比率は料金の相違が発生するところを中心としている。費用の標準的な計算は中間成果のレベルにおいて行なわれている。ジョンズポプキンス病院には 1 万 5 千もの課金可能な項目がある。標準的な費用計算は、患者レベルにおいて非常に機密なものであり、病院はこの計算を共有することを通常不本意としている。なぜなら、病院は互いに競争関係にあるからである。
これらの計算は、過去からの医師の慣行のパターン、モデルとなる好ましい慣行、測定の相違を分析するために行なわれている。我々には、その使用が質および過程を測定し、かつ、成果の情報を提供することを可能にする機密な規則を構築する必要がある。我々は、予算の構築から、契約による経営内での収入および機会の分析まで、全ての範囲にわたる事業の方法を作り上げるために、標準的な費用レベルにおける予算を構築している。標準的な単位費用、実際の単位費用、柔軟な予算編成、および生産性の分析は、財務上の追加の応用例である。我々は、人頭計算のモデルを含めて、支払い者との詳細で管理された治療契約を管理するための利用者の能力も所望している。
費用の会計作業は、中間成果を生産するために必要とされる直接費用および間接費用を一度に計算している。間接部門に関連する費用は直接部門に割当てられ、そこから中間成果のレベルに割当てられている。標準費用は、特定のプロセスを実行するため、または、特定の成果の一単位を作り出すために予想される金額である。我々は、誰が患者であったか、なぜその人が病院にいたか、およびその人を治療するためにどのような資源が使用されたかを記述する患者レベルのデータベースの作成を所望している。このデータを利用して、APRDRG によって、我々は直接費用、間接費用、総費用、直接経費、直接差益、正味差益、症例当たりの正味料金の相違、および基本利益を計算することができる。

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01/12/19 第4回社会保障審議会医療部会 平成13年12月19日(水)
http://www.mhlw.go.jp/shingi/0112/txt/s1219-2.txt
○川渕参考人
私の資料で言いますと8頁目になるのでしょうか。結局、いちばん力説しておきたいのは8頁です。IT化とか言っていますがそんなきれいな話ではなくて、日本の医療機関の情報投資といいますか、これはどうしたらいいのかと私も悩んでいるのです。結局、8頁にあるように、退院時サマリーを、これは時代はいろいろありますが、大体先生方が書いておられるわけです。これを書かれて、通常ですとアメリカなどでは診療録管理士さんというコーダーという方がコーディングしています。これはいくつか理由があるのは、例えば先生方はお忙しいからそういう方が専門にやったらいいではないかと。
あるいは医師のコストよりももっと安い方がやったらいいではないかとか、いろいろあると思いますが、私は日本でそういうコーダーというものが馴染むか、それがなかなか普及しないのです。点数でも初診の患者さんだけに30点と付いているのですが、それでも500床の病院で30点付いて一ヶ月に一回転しても15万円ぐらいです。そうすると、大体医療機関から来るクレームは「川渕さん、15万円で採用できる人間なんていますか」と。結局、点数は付いたけれども、ここら辺の問題があります。これをレセプトを使って何とかできないか、というのがもう1つのシナリオです。レセプトは必ず医療機関が書いているわけですから病名も付いていますし、何をやったかという処置の内容も、こと細かに書いてあります。ところが内容を書くときにいつも文字で書くわけです。「注射何ミリグラムが何回」とか、ああいうのは私は非常に無駄だと思うのです。つまり、医療行為をコード化すれば、むしろそこで手間暇省けて、その変わり是非こういう形でレセプトを出してくださいというシナリオもあるのではないかと思います。
そのときにどんな病名を使おうかと。医学会の中にも病名についてはいろいろご議論があって、大学によって違うという議論もあるのですが、いま一生懸命メディスが統一化をやっていただいているわけで、そういう日本独自の病名、コードにするのか、あるいはWHOが作ったICDを使うのか、これはもう1つ議論があると思うのです。それでアメリカ政府はどうしているかといいますと、8頁にあるようにICD9-CMを持ってきてコーディングして使っているわけです。ですから、アメリカに行くと必ずICD9-CMを使っているわけです。このCMというのが味噌でクリニカル・モディフィケーションということです。つまり、先生方が付けておられる各臨床病名に齟齬がないように道づけているわけです。これは非常に無駄な議論ではないかと思っております。
やはりICD9-CMというのをアメリカが使っているように、日本も使っていかなければいけない。クリニカル・モディフィケーションが非常によくできているのはやはり先生方の病名とマッチしていまして、その病名を先生方がカルテに書くのがいいのか、先ほどのコーダーが読み取るのがいいのか。9頁にあるように、わが国は残念ながらICD-10を使っているわけです。残念ながらと言ったのは、ICD-10はたしかに病名コードは多いのですが、クリニカル・モディフィケーションがないためにWHOが作ったものを統計情報部は直訳しているわけです。ここが実はいちばんの根幹になります。医療経済という学問があまり発達しないのも、こういうファウンデーションがないのです。ですから、なかなかデータが取れない。ここがいちばんネックなのです。
その次にDRG固有問題が、先ほどありました10頁です。ICDで分析すればいいではないかというご指摘もあると思うのです。しかし、そうしますと1万4,000の患者さんといっても合併症、併存疾患みたいなものはどうするのかとか、あるいは年齢は補正しないのかとか出てくるわけです。そこで出てきたのがDRGです。ただこれは医療資源の同質性から分けていますから、これを学会で話してもどうもピンとこないといいますか評判が悪い。先生方がイメージしておられるものと分類が違うとおっしゃるのです。これはもうしようがないわけです。つまり、病院のマネージメントの発想からこれを作ったわけですから、臨床家が患者を分けるとだいぶ違ってくるわけです。そこをどうするか。ここで使用しているDRGはアメリカのDRGです。しかし、日本のDRGもできてます。したがって、ICDがきちんとできていればどちらのDRGも利用できます。
結論から言いますと、やはり日本のDRGは非常に出来が悪いわけです。出来が悪いとは、医療のバラツキを説明し得ていないということです。先ほどの脳外科のケースが、いま厚生労働省が作られたDRGですと、耳鼻科のケースになります。それはどう考えてもおかしいです。そうすると、私としては日本独自なものでいくのか、アメリカのものも含めて考えていくのか、やはり両方でやっていかないと、昔蒸気汽関車を買って解体したように、そういう形のアプローチがいるのではないかと思っている次第です。

///////////////
(内科系技術評価法CCPマトリックス)
内保連グリーンブック ver.1
http://www.naihoren.jp/greenbook/greenbook.html
http://www.naihoren.jp/greenbook/greenbook_ver1.pdf
ミラー greenbook_ver1

naika25

コメント1件

  1. kanrishi

    死亡リスク(ROM)・疾病重症度(SOI)のケースミックス分析

    All-Payer Severity-Adjusted Diagnosis Related Groups (APS-DRGs)
    Consolidated Severity Adjusted Diagnosis Related Groups (CSA-DRGs)

    The 3M™ All Patient Refined DRG (APR DRG) Classification System is widely used throughout the United States for adjusting data for severity of illness (SOI) and risk of mortality (ROM).

    The Evolution of DRGs (Updated)
    http://library.ahima.org/xpedio/groups/public/documents/ahima/bok1_047260.hcsp?dDocName=bok1_047260

    3M Health Information Systems
    APR DRGs – An Overview
    Montana Medicaid
    http://medicaidprovider.hhs.mt.gov/pdf/presentations/3mpresentation.pdf

    ALL PATIENT REFINED DIAGNOSIS RELATED GROUPS(APR-DRGs)Version 20.0
    Methodology Overview
    http://www.hcup-us.ahrq.gov/db/nation/nis/APR-DRGsV20MethodologyOverviewandBibliography.pdf

    3M™ APR DRG Software
    Account for severity and risk among all patients
    http://solutions.3m.com/wps/portal/3M/en_US/Health-Information-Systems/HIS/Products-and-Services/Products-List-A-Z/APR-DRG-Software/

    3M™ APR DRG Classification System
    http://multimedia.3m.com/mws/mediawebserver?mwsId=SSSSSufSevTsZxtUN8meNx_9evUqevTSevTSevTSeSSSSSS–&fn=aprdrg_fs.pdf
    Merging Quality with Reimbursement
    Pay for performance is a reality. For healthcare providers like yourself, this industry shift can impact your reputation and bottom line. Adapting to a pay-for-performance (P4P) environment demands the capture of accurate data to reflect the true condition of a patient, the diagnoses, and the procedures performed.
    With more than a decade of experience in developing and refining severity- and risk-adjustment systems and solutions, 3M Health Information Systems projects its expertise through the widely used 3M APR DRG Classification System.
    This methodology assigns a base DRG as well as severity-of-illness and riskof-mortality subclasses using information available from standard billing forms.
    Using a standard data source makes it a cost-effective means of valid and reliable severity and risk adjustment. There are many applications for severity- and riskadjusted data, including:
    • Quality and cost improvement
    • Outcomes and performance measurement
    • Prospective reimbursement
    • Comparative profiling
    • Clinical and operational redesign and improvement
    • Documentation and coding improvement
    • Financial and strategic planning
    • Resource need evaluation
    • Payer negotiation for reimbursement that matches the complexity of
    your case mix
    Healthcare organizations can put the power of the 3M APR DRG Classification System to work by installing and using the 3M™ APR DRG Software (3M APR DRGs), which adjusts large volumes of data to reflect severity of illness and risk of mortality.

  2. ピンバック: The 29th PCSI Conference in Helsinki, Abstract submission Deadline: 15/05/2013 | PHR(Personal Health Record)Workshop

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